Pourquoi la PPL Valletoux est-elle un danger pour la PDSES ?

Pourquoi la PPL Valletoux est-elle un danger pour la PDSES ? 

Adoptée le 16 juin 2023 par l'Assemblée nationale en première lecture après plusieurs semaines de discussion, la loi « visant à l’amélioration de l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels de santé́ » vient en discussion à compter de fin octobre au Sénat. 

 Notre opposition à ce texte depuis l’origine motive le mouvement d’arrêt des activités de toute la médecine libérale à compter du 13 octobre, en plus de notre demande de réouverture des négociations conventionnelles.

Rappelons que ce texte porté par Frédéric Valletoux (Horizons), ancien président de la Fédération Hospitalière de France (FHF) est soutenu par la majorité présidentielle (Renaissance et apparentés). Il faudra s’en souvenir en 2027.  

Il faut se rappeler aussi que Frédéric Valletoux n’en est pas à son premier coup d’essai pour porter « le coup de grâce de l’administratif à la médecine libérale ! ».  Ce texte vise les médecins libéraux, « vus par les Étatistes comme des acteurs incontrôlables et incontrôlés avec assez peu de vertu de service public » . 

 Or, c’est un fait établi maintenant que la difficulté d’accès aux soins, tout comme la pénurie de médecins n’est jamais que la résultante de 30 ans de politique de santé menée en ignorant la médecine libérale.

La loi Valletoux dans son esprit, comme dans sa lettre, est outrancièrement punitive. Elle ne contient aucune mesure positive pour les médecins libéraux, alors que la majorité d’entre eux sont attachés à notre modèle social et sont prêts à le soutenir pour éviter son effondrement. 

Pas au prix de la coercition ! Mais par le dialogue et des gages de confiance renouvelée en la capacité d’auto-organisation des médecins libéraux, pilier essentiel de notre système de santé. Il est inique de penser que l’on peut organiser la médecine libérale sans concertation aucune avec les médecins libéraux.

L’article 4 de la loi viendra modifier l’organisation de la Permanence des soins en établissement de santé (PDSES) au niveau des territoires.

L’article 4 vise à rendre effective la participation obligatoire à la permanence des soins pour tous. Il clarifie la participation de tous les établissements de santé, en cohérence avec la disposition prévoyant la permanence des soins ambulatoires et issue de la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé en cours d’examen par le Parlement. 

Il prévoit la possibilité pour le Directeur général de l’Agence régionale de santé d’appeler les établissements de santé publics et privés à contribuer à la permanence des soins hospitalière. 

Notre analyse :  ce n’est pas un hasard car cet article va permettre de réviser le schéma d’organisation de la PDSES a la main de l’État. Les Agences régionales de santé (ARS) censées s’atteler à la construction de leur projet régional de santé (PRS) n’accordent aucun volet à la PDSES, elles sont dans l’attente de la publication de ce texte...

Parallèlement l’Inspection Générale des Affaires sociales (IGAS) a rendu le rapport de sa mission sur la PDSES au ministre de la santé en juin dernier.

Le diagnostic de la mission est bon : la ressource médicale est précaire et la charge de la PDSES est inégalitaire sur les territoires. Il y a un désengagement soit par absence, soit par la faiblesse de l’indemnité de sujétion alloués aux libéraux. Trop souvent les lignes de gardes et astreintes sont fléchées vers le public avec des hétérogénéités des doctrines régionales au niveau des ARS.

Le traitement sera terrible : la PDSES doit devenir obligatoire et l’organisation territoriale sera à la main des directeurs des ARS dont les pouvoirs seront renforcés.  

Sans véritablement parler d’obligation de PDSES, la mission veut établir la PDSES en valeur socle de l’exercice médical.

La mission rappelle tout d’abord le Code de déontologie médicale :

ARTICLE R.4127-47 : Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

S’il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins.

Article R.4127-77 du code de la santé publique : il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l'organisent.  

La mission se pose en « donneuse de leçon » et impose une morale :
Quel que soit leur mode d’exercice, les médecins sont rémunérés via un système qui assure, par la solidarité nationale, la solvabilisation de la consommation de soins, quelle que soit la situation financière des patients. Il en résulte un ensemble de droits et de devoirs.

La mission via la PPL VALLETOUX soutient une modification du code de la santé pour l’engagement de tous les médecins dans la PDSES :
La loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé comprend une nouvelle rédaction de l’article L. 1110-4-1 du CSP qui peut être considérée comme la disposition de principe engageant les professionnels de santé cités vis-à-vis de la permanence des soins ; elle affiche une égale ambition entre les modes d’exercice par le renvoi fait aux articles L. 6111 1 3 et L. 6314 1. La nouvelle rédaction de l’article L. 1110-4-1 ouvre l’opportunité de faire de l’article L. 6111 1 3 un article plus spécifiquement dédié à la PDSES.

Pour les établissements de soins la mission propose une inscription de la PDSES dans leur contrat pluriannuel d’objectifs et de  moyens (CPOM) et une disposition prévoyant qu’ils peuvent être appelés par le DG ARS à participer à la PDSES dans une logique de droits et devoirs.

Pour les médecins libéraux exerçant en établissements privés, la mission prévoit une modification de leur contrat leur permettant d’assurer la PDSES en dehors de leur établissement.

En cas de non respect des obligations de PDSES, la mission prévoit les conséquences pour les établissements et les praticiens : l’hypothèse d’une sanction financière paraît la plus adaptée, en lien avec leur CPOM concernant les établissements; en lien avec les financements prévus par la convention médicale concernant les professionnels.

 Afin de renforcer la soutenabilité à la participation de la PDSES, un nombre minimum de médecins sera nécessaire pour assurer un nombre maximum de jours de garde ou astreinte par ligne.  Pour cela, le DG ARS pourra, en tant que de besoin, mobiliser des médecins dans un territoire … Mais aussi y déroger à ces fréquences : 

la réorganisation du processus d’attribution des lignes de PDSES nécessite une réécriture générale des articles R 6111- 41 et suivants du CSP pour décliner les différentes étapes de la procédure et donner au DG de l'ARS des leviers juridiques lui permettant, en tant que de besoin, de mobiliser des praticiens du territoire pour remplir les objectifs du schéma cible.

La mission propose deux schémas d’organisation territoriale partagée :

 1. Le partage d’une ligne entre plusieurs structures : PDSES alternée

 Cela sera possible par la désignation de 2 établissements co-chefs de file de territoire nécessitant une bonne orientation des patients ...

2. La mutualisation des ressources : PDSES mutualisée

L’organisation de la PDSES sera territoriale à partir d’un établissement chef de file désigné par l’ARS après analyse des candidatures… tout en précisant : l’ARS peut prendre une décision d’inscription des praticiens de la spécialité du territoire au tableau de garde ou d’astreinte de l’établissement désigné chef de file (mobilisation d’office), impliquant la participation de praticiens non rattachés à l’établissement qu’il soit public ou privé.

Notre analyse :  par souci de soutenabilité l’effort de la PDSES sera réparti sur le territoire avec la possibilité d’aller faire l’astreinte ou la garde en dehors de nos établissements ; la soutenabilité sera à géométrie variable (en fonction des ressources humaines) et probablement asymétrique car il est question de la rémunération des libéraux pour le temps passé à l’hôpital public et pas l’inverse (temps de travail évalué à 330€ en sus d’un réajustement de l’indemnité à 277€ … A vos calculatrices ! )

Cette énième loi sur l’accès aux soins a aussi pour conséquence de :

-  créer un rattachement de droit des médecins aux CPTS, 

- instaurer un 13ème niveau administratif par les CTS (Comité de Territoire de Santé)

-  instituer un préavis obligatoire de six mois pour tout déplaquage, 

- tuer l’attractivité de l’exercice libéral par la fermeture de l’intérim pour les nouveaux médecins. En plus de porter atteinte à l’indépendance et à l’attractivité de l’exercice libéral, elle les prive de tout intérêt médical ! 

Ce texte doit être fortement modifié dans son esprit et dans sa lettre pour donner des gages de confiance aux libéraux, des engagements concrets d’accompagnement et des mesures de soutien à la médecine libérale.